header-1

Endometrióza

Endometrióza

Slovo endometrióza je odvozeno od latinského endometrium – výstelka dutiny děložní. Endometrióza je onemocnění, při kterém se částečky endometria nacházejí mimo dutinu děložní. Lokalizace těchto částeček nemusí být omezena jen na oblast pánve ženy, ale může se vyskytovat kromě srdečního svalu a sleziny prakticky kdekoli.

Jak se endometrióza projevuje?

Slovo endometrióza je odvozeno od latinského endometrium – výstelka dutiny děložní. Endometrióza je onemocnění, při kterém se částečky endometria nacházejí mimo dutinu děložní. Lokalizace těchto částeček nemusí být omezena jen na oblast pánve ženy, ale může se vyskytovat kromě srdečního svalu a sleziny prakticky kdekoli.

Onemocnění se projevuje nejčastěji bolestivou menstruací, dlouhodobými bolestmi v podbřišku, bolestmi při pohlavním styku a někdy i přítomností krve v moči.

Nezřídka je endometrióza i příčinou neplodnosti ženy. Endometrióza je nejčastější gynekologickou nemocí v reprodukčním věku ženy. Svědčí o tom literární údaje, podle kterých se endometrióza vyskytuje u 20–50 % neplodných žen a u 50 % žen, které trpí tzv. pánevní bolestí.

Jaké jsou základní typy endometriózy?

Podle umístění rozdělujeme čtyři základní typy endometriózy:

. Endometrióza peritoneální

výskyt ložisek na pobřišnici
Tento typ endometriózy je nejsnáze rozpoznatelný. Na pobřišnici můžeme při operaci zjistit barevné skvrny velikosti i několika milimetrů. Barva těchto skvrn je různá podle toho, v jakém vývojovém stadiu se ložiska endometriózy nachází. Zpočátku jsou ložiska tak nepatrná, že je pouhým okem nevidíme. V dalších vývojových stadiích se na pobřišnici vyskytují skvrny červené barvy. Příčinou je vznik četného, i když velmi drobného cévního zásobení původně nepatrných mikroskopických ložisek. Červená ložiska endometriózy prodělávají v podstatě stejný hormonální cyklus jako děložní výstelka. Znamená to, že se po jisté době odlučují v závislosti na menstruaci. Toto vede k místnímu zánětu v okolí těchto červených ložisek, která se postupně uzavřou. V uzavřeném prostoru se hromadí odlučovaná tkáň a ložiska se zvětšují a mění se na ložiska modrá. V nich se postupně snižuje cévní zásobení a dochází tak k přeměně ložiska na jizvu. Vzniká tak poslední vývojové stadium – bílá endometrióza. Důsledkem jizvení v okolí ložiska mohou být i kulaté defekty (otvory) v pobřišnici.

. Endometrióza ovariální

výskyt ložisek na vaječníku
Tento typ je charakteristický výskytem barevných ložisek na povrchu vaječníku, která se mohou vnořit do hloubky vaječníku a vytvořit cystu velikosti i několika centimetrů. Tato cysta se nazývá endometriom nebo endometriózní cysta. Pro svůj obsah zahnědlé tekutiny bývá často označována jako térová nebo čokoládová cysta.

. Endometrióza rektovaginálního septa

výskyt endometriózy v přepážce mezi pochvou a konečníkem
Pro tento typ endometriózy je typický výskyt tuhých uzlíků. Uzlíky vznikají zvýšenou tvorbou hladké svaloviny a vaziva v okolí endometriózních žlázek. Mnohdy se tento typ endometriózy označuje jako hluboký, protože postihuje nejen zmíněnou přepážku, ale také vazy mezi dělohou a pánevními kostmi. Uzlíky se mohou tvořit i ve svalovině pánevních orgánů. Tato endometrióza podléhá jen minimálním změnám v průběhu menstruačního cyklu a projevuje se trvalou a velkou bolestí.

. Adenomyóza

výskyt ložisek uvnitř svaloviny děložní
Tento typ endometriózy není izolovaný. Většinou je provázen výskytem peritoneální endometriózy, často také výskytem děložních myomů – svalových uzlů na děloze. Projevuje se zvýšeným děložním krvácením, bolestivou a zvětšenou dělohou a dalšími příznaky typickými pro endometriózu, jako jsou bolestivá menstruace, bolesti při pohlavním styku a dlouhodobá pánevní bolest.

Jak endometrióza vzniká?

Z historického hlediska není endometrióza nemocí civilizační. Historicky první popis pochází od anatoma českého původu von Rokitanského z r. 1860. Termín endometrióza ale začal až ve dvacátých letech minulého století používat J. A. Sampson, který také jako první rozpracoval teorii vzniku endometriózy.

Současná medicína stále nemá přesnou odpověď na otázku, jak endometrióza vlastně vzniká. Základní podmínkou tohoto onemocnění je přítomnost menstruace. Z toho také vychází nejstarší teorie, tzv. implantační. Říká, že za výskyt endometriózy může tzv. zpětná menstruace. Za normálních okolností se hormonálně změněná sliznice děložní (endometrium) odplavuje z dutiny děložní pochvou a nastává menstruace. Částečky endometria jsou však během menstruace vyplaveny vejcovody i do dutiny břišní. Podle implantační teorie zde může dojít k jejich "zahnízdění" (implantaci) a stejný hormonální proces, jaký probíhá na sliznici děložní, pak probíhá i na implantovaných částečkách sliznice v dutině břišní a v pánvi.

Tuto teorii podporují studie, ve kterých bylo zjištěno, že endometriózou trpí zejména ženy, které menstruují v krátkých intervalech za sebou, mají menstruaci silnou a delší než 7 dní. Navíc byl zjištěn častější výskyt endometriózy u dívek s omezenou anebo žádnou možností odtoku menstruační krve.

Dalším možným vysvětlením vzniku endometriózy je přeměna (metaplazie) některých buněk v dutině břišní na buňky podobající se endometriu. Tato teorie předpokládá, že k této přeměně dojde po opakovaných zánětech v malé pánvi ženy nebo jako reakce na vyšší hladiny estrogenů (ženských pohlavních hormonů).

Snaha objasnit příčinu endometriózy vedla i ke studiu souvislostí mezi endometriózou a změnou v imunitním systému ženy. Další teorie – tzv. imunologická – se domnívá, že žena, která trpí endometriózou, má sníženou buněčnou imunitu anebo že má v těle přítomny protilátky proti endometriu. Dalo by se tedy zjednodušeně říci, že obranný systém ženy nereaguje na výskyt ložisek endometria mimo dutinu děložní a tím usnadňuje jejich zahnízdění (implantaci) nebo přeměnu (metaplazii).

V každém případě se na vzniku endometriózy podílí hned několik faktorů – faktor genetický (endometrióza se vyskytuje u 80 % dvojčat), imunologický a hormonální.

Jak se endometrióza projevuje?

Příznaky onemocnění se liší v závislosti na umístění ložisek, na jejich velikosti a na stadiu onemocnění.

. Bolest

Nejčastějším příznakem je bolest. Bolestivá menstruace provází 50–90 % žen, které trpí endometriózou. Bolesti při pohlavním styku uvádí 25–50 % žen s endometriózou a dlouhotrvající bolest v pánvi 30–50 % žen. Příčin, které způsobují bolesti, může být několik. Ložiska na pobřišnici, která jsou aktivní (červená a modrá), produkují určité látky povahy enzymů, které působením na nervová zakončení bolest vyvolávají. Ložiska, ve kterých již převažuje složka vazivová (bílá endometrióza), vytváří jizvy a srůsty okolních orgánů vzájemně. Tahem a útlakem pak působí bolest, která se násobí postupným snižováním prokrvení okolí postižené tkáně.

. Neplodnost

Často se uvádí přímý vztah mezi neplodností ženy a endometriózou. Hodnocení je velmi obtížné, ačkoli se udává, že 50 % neplodných žen má endometriózu a 50 % žen s endometriózou je neplodných. Jednoznačnou příčinou neplodnosti jsou rozsáhlé srůsty v malé pánvi. Tyto zabraňují uvolnění vajíčka z vaječníku, brání vejcovodům v jejich pohybu anebo mohou vejcovod uzavřít a tak znemožnit posun vajíčka do děložní dutiny. Neplodnost však mohou jinými mechanizmy způsobovat i časnější stadia endometriózy bez srůstů v dutině břišní.

Jak se diagnostikuje

Ženu ke gynekologovi nejčastěji zavede dlouhotrvající bolest. Jde o bolest, která ji provází několik měsíců i let, která se postupně zhoršuje a nemá příznaky náhlého zánětu. Lékař pečlivým záznamem anamnézy – pohovorem o předchorobí – vysloví podezření na endometriózu a odešle ženu na specializované pracoviště k diagnostice. V ambulantním zařízení je možnost rozpoznání endometriózy omezena jen na gynekologické vyšetření, pomocí ultrazvuku lze odhalit cysty endometroidního původu na vaječnících. K potvrzení diagnózy je nutné vyšetření invazivní – operační. Nejsnáze lze endometriózu diagnostikovat laparoskopií.

Laparoskopie

Co to je laparoskopie?

Laparoskopie je v současnosti jednou z nejčastěji používaných metod chirurgických zákroků v gynekologii. Pomocí laparoskopie lze zobrazit všechny orgány v oblasti pánve a břicha. Princip je následující. Pacientce se v celkové narkóze provede v pupeční jamce malý řez (cca 10 mm), kterým:
lze do břišní dutiny vpravit plyn (CO2) pro lepší přehlednost v pánvi,
lze vsunout optický přístroj (laparoskop) spojený s videokamerou a světelným zdrojem, který umožňuje prohlížení orgánů.

Pomocí laparoskopie lze diagnostikovat onemocnění, kterým trpíte, a často lze současně provést potřebný chirurgický zákrok. Díky laparoskopii je možné provádět chirurgické zákroky "se zavřeným břichem". Nástroje se do břišní dutiny zavádí otvorem o velikosti 5–10 mm.

Jaké zákroky lze metodou laparoskopie provádět?

Laparoskopie umožňuje provádění různých chirurgických zákroků. V gynekologické chirurgii např.:
ošetření při mimoděložním těhotenství,
ošetření při vaječníkových cystách,
chirurgický zákrok při endometrióze,
chirurgické zákroky při léčbě neplodnosti,
léčbu myomů,
chirurgické zákroky při léčbě rakoviny,
hysterektomii (odstranění dělohy),
sterilizaci.

V chirurgii trávicího ústrojí např.:
appendektomii (odstranění slepého střeva),
cholecystektomii (odstranění močového měchýře),
zákrok při kýle.

Neočekávané komplikace nebo nález závažnějšího rozsahu onemocnění mohou vést chirurga k tomu, že přeruší laparoskopii a přejde k operačnímu výkonu "s otevřeným břichem" (laparotomii).

Jaké jsou přednosti laparoskopického zákroku?

Přednosti oproti klasické chirurgii "s otevřeným břichem" jsou početné:
operační výkon je většinou kratší a krevní ztráta nižší než u klasické operace,
období pooperačního zotavení je kratší a pacient se může rychleji vrátit do práce,
doba hospitalizace v nemocničním zařízení je kratší,
zůstávají esteticky přijatelnější jizvy.

Komplikace při laparoskopii jsou vzácné. Bolesti v podbříšku nebo bolest v ramenou mizí během 24 hodin. Komplikace po návratu domů, jako je horečka, nadměrné krvácení, zastavení střevní pasáže, zvracení či závažné poruchy močení, je nutné ohlásit operujícímu lékaři.

Léčba endometriózy

Léčebný postup je individuální. Je nutné odděleně posuzovat léčbu endometriózy v souvislosti s neplodností a v souvislosti s pánevní bolestí.

Léčba pánevní bolesti

. Chirurgická léčba

Cílem chirurgické léčby je odstranění ložisek endometriózy nebo aspoň jejich co největšího množství, a odstranění srůstů. Nejčastější operační metodou je výše zmíněná laparoskopie. Pomocí této metody lze odstranit či tepelně destruovat ložiska endometriózy na pobřišnici, případně endometroidní cysty na vaječnících. V případě, že v dutině břišní vzniknou v důsledku endometriózy srůsty, je jejich léčba též laparoskopická. V některých případech, zejména při tzv. hluboké endometrióze, mohou být ložiska endometriózy i srůsty velmi špatně přístupné a při operačním řešení je nutná mezioborová spolupráce gynekologa, chirurga a urologa. Zejména v léčbě neplodnosti je pak někdy nutná kombinace chirurgické a konzervativní léčby.

Konzervativní – hormonální léčba

Úspěšnost této léčby je vysoká (75 - 95 %). Nicméně u 25-50 % pacientek se do 1 roku po vysazení léčby mohou obtíže opakovat. Vnímavost k léčbě je individuální a závisí do značné míry na laparoskopickém a histologickém nálezu. Největší úspěšnosti lze dosáhnout u ložisek peritoneálních ( na pobřišnici), méně úspěšná je hormonální léčba při endometrióze ovariální a takřka bez efektu je tato léčba u postižení přepážky mezi pochvou a konečníkem (hluboká endometrióza).

Důležitým hlediskem jsou subjektivní potíže pacientky. Tam, kde jsou bolesti vázány na menstruační cyklus je léčba jiná než u žen, které mají bolesti při styku a dlouhodobou pánevní bolest.

Hormonální léčba je zaměřena na ovlivnění přirozené hormonální osy pacientky. Léky, které se v léčbě užívají, blokují hormony podvěsku mozkového, který je hormonálním řídícím centrem (agonisté gonadoliberinu). Pokud je podvěsek mozkový ( hypofýza) blokován, nevyplavují se z vaječníků hormony a neuskuteční se tak pravidelná přeměna endometria. Hladina ženských hormonů (estrogenů) v krvi se pak pohybuje na hranici hodnot ženy v klimakteriu ( přechodu).

Jiným druhem hormonální léčby je užívání hormonální antikoncepce. Ta působí snížení hormonální stimulace ložisek endometriózy. Zároveň také snižuje v těle produkci působků, které zodpovídají za vnímání bolesti. Takto dosáhneme toho, že se ložiska v malé pánvi zmenšují a často vymizí i bolestivost, která provází menstruaci nebo pohlavní styk.

Ve snaze ovlivnit pánevní bolest se mnohdy užívá i antidepresivních léků. Deprese provází ženy s pánevní bolestí až v 50 %. Depresivní pacientky udávají vyšší intenzitu pánevních bolestí. Antidepresiva mohou mít i příznivý dopad na léčbu poruch spánku.