header-1

Nádory tlustého střeva

Nádory tlustého střeva

Nádorové onemocnění tlustého střeva

Úvod

Literární údaje uvádí, že 80–90 % všech nádorů se rozvíjí vlivem zevních faktorů. Vznik asi 35 až 40 % nádorů souvisí se způsobem naší výživy. Rozvoji většiny nádorů se proto můžeme ubránit, je však nutné, abychom věděli, co vznik nádorů podporuje, či mu naopak zabraňuje. Rakovina tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom) patří mezi závažné a nejčastěji se vyskytující zhoubná onemocnění ve střední i západní Evropě. Naše republika má ve statistikách výskytu a úmrtí na toto onemocnění prvořadé postavení.

Životní styl

V USA při hodnocení velkého souboru lidí s různou etnickou příslušností významně souvisel výskyt kolorektálního karcinomu s vysokým energetickým příjmem potravy, s malou fyzickou zátěží, s obezitou, kouřením a příjmem alkoholu (nad 30 g denně). Rovněž u lidí s údajem o zácpě byl výskyt nádorového onemocnění tlustého střeva a konečníku významně vyšší. Způsob současného života, spojovaný s konzumací stravy velmi bohaté na maso a cukr, chudé na zeleninu a ovoce, a tím i vlákninu, napomáhá rozvoji nádorového onemocnění.

Nádorové onemocnění

Každou vteřinu se v našem těle obnovují statisíce buněk jednotlivých tkání. Dojde-li k poškození jejich genetického kódu, může se rozvinout nádorové onemocnění. Příčinou jsou karcinogeny, které mohou být povahy chemické, radiační, infekční (zvláště virové) a další. Mimo jiné se hovoří o tzv. oxidačním stresu, kdy v nadbytku uvolněné kyslíkové radikály poškozují buňky. S přibývajícím věkem člověka se snižuje schopnost organizmu vyrovnat se s tímto oxidačním stresem, v potravě často schází tzv. antioxidační látky a zvýší se tak nebezpečí rozvoje nádorového onemocnění.

Trávicí trakt

Trávicí trakt člověka se neustále setkává s látkami, které mohou uspíšit vznik rakoviny, a to nejen v trávicím traktu, ale i jinde v organizmu. Obdobně se v trávicím traktu vyskytují látky, které organizmus chrání. V současné době se věnuje velká pozornost bakteriím, které se přirozeně vyskytují v našem trávicím traktu. Těchto bakterií je zvláště v tlustém střevě až 10× více, než je buněk našeho organizmu. Spektrum těchto bakterií tvoří tzv. střevní mikroflóru, která ovlivňuje řadu metabolických procesů nejen ve střevě, ale i zprostředkovaně dále v organizmu. Spektrum těchto bakterií se mění s věkem, výživou a řadou dalších faktorů. Stále více se prokazuje význam mléčných bakterií, zvláště bifidobakterií, označovaných jako probiotika, které mají příznivý účinek na zdravotní stav člověka, včetně pozitivní úlohy v prevenci rozvoje nádorového onemocnění. Jak je prokázáno, mohou některé tyto bakterie rovněž příznivě ovlivňovat střevní pasáž, což je rovněž žádoucím faktorem v prevenci nádorového onemocnění tlustého střeva a konečníku. Je běžně známo, že s věkem těchto příznivě působících bakterií v trávicím traktu ubývá, a to zvláště tehdy, není-li jejich přívod trvale posilován odpovídajícím způsobem výživy.

Naše výživa ve dvacátém století

Naše strava, poměrně bohatá na příjem tuků (vyvolávají zvýšenou tvorbu kyslíkových radikálů), nebyla dostatečně kompenzována přívodem antioxidantů, obsažených především v ovoci a zelenině. Zde obsažené vitaminy E a C, vláknina, některé stopové prvky a řada dalších látek snižuje riziko poškozování buněk a rozvoj nádorového onemocnění. Nejedná se pouze o rakovinu tlustého střeva a konečníku, ale i o rakovinu prostaty, prsu, plic, močového měchýře. Přístup naší populace k mléku a mléčným výrobkům je často ambivalentní. Například v devadesátých letech významně poklesla spotřeba mléka a mléčných výrobků, významných zdrojů vápníku, jehož pozitivní účinek je uváděn v chemoprevenci rozvoje nádorového střevního onemocnění.

Preventivně působící složky potravin

Preventivně působící složky potravin můžeme dělit podle toho, do které fáze karcinogeneze zasahují. Kromě potravin s obsahem antioxidantů, mezi které patří i řada dalších látek, například vitamin D, kyselina listová, selen, zde mají významné místo zakysané mléčné výrobky (jogurty, acidofilní mléko). Nejen proto, že je trávicí trakt člověka často lépe toleruje a že dodávají vápník a další významné živiny, ale především proto, že obsahují bifidobakterie, mléčné bakterie, které mají probiotický účinek. Mléčné bakterie pozitivně upravují střevní mikroflóru. Z epidemiologických studií je známo, že mléčné bakterie mají antikancerogenní účinky (brání rozvoji nádorového onemocnění). Uplatňuje se zde i mechanizmus se zlepšením metabolizmu žlučových kyselin. Žlučové kyseliny se zvýšeně produkují zvláště při příjmu tuků. V přítomnosti mléčných bakterií se snižuje riziko jejich uvolnění a tím i působení na rozvoj nádorového onemocnění v oblasti tlustého střeva a konečníku. Výzkum antikancerogenních složek potravin stále probíhá a je potřeba, aby byla veřejnost zodpovědně informována.

Současně platná dlouhodobá doporučení

Dodržujte zdravý životní styl s dostatkem pohybu, omezením kouření a alkoholu.
Dbejte na pravidelné vyměšování stolice. 

Co je kolorektální karcinom (CRCA)?

Kolorektální karcinom (CRCA) patří mezi zhoubné nádory, nejčastěji vzniká na stěnách sliznice tlustého střeva. Příčina jeho vzniku není stejně jako u většiny nádorových onemocnění zcela jasná. Velký vliv na jeho vznik má pravděpodobně výživa, hlavně pak nízký obsah vlákniny, a také nedostatek pohybu. U některých typů rakoviny tlustého střeva hraje jistou roli také rodinná zátěž.

Zhoubných nádorů dnes rozlišují lékaři celou řadu. Vznikají poté, co se buňka v organizmu začne nekontrolovaně množit a produkovat buňky nové, které jsou však již patologicky změněné. Zhoubné nádory mají bohužel schopnost prorůstat od místa vzniku nádoru do okolních tkání. Následně mohou vytvářet metastázy – druhotná ložiska, která ohrožují a napadají životně důležité orgány. Pokud není kolorektální karcinom včas objeven a léčen, může spolu s dalšími faktory způsobit úmrtí nemocného.

Patřím do rizikové skupiny?

Ano, pokud odpovíte kladně na většinu z těchto otázek:
Je vám více než 45 let?
Kouříte?
Máte sedavé zaměstnání a nedostatek pohybu?
Upřednostňujete stravu bohatou na červená masa?
Pijete často alkohol?
Míváte problém při vyprazdňování (bolestivost, krvácení, střídání průjmů a zácpy)?
Vyskytl se kolorektální karcinom u někoho ve vaší rodině v první linii (otec, matka, bratr, sestra)?

Co mohu sám ovlivnit?

Pro správnou funkci trávicího ústrojí, jehož je tlusté střevo součástí, je důležité dodržovat zásady zdravé výživy a základní hygienické návyky:
zařaďte do jídelníčku více potravin s vysokým obsahem vlákniny (zdroje vlákniny: obiloviny – celozrnné pečivo, luštěniny, zelenina, ovoce a brambory),
snižte množství živočišných tuků v přijímaných potravinách (jezte více čerstvých ryb, libového výsekového masa a drůbeže a méně paštik, uzenin, hamburgerů, …),
omezte červené maso a nahraďte jej raději bílým masem (kuřecí, krůtí, králík, ...),
věnujte pozornost své váze a kondici, snažte se víc pohybovat,
dbejte na pravidelnou stolici,
omezte spotřebu alkoholu,
přestaňte kouřit.

Jak si ověřím, že jsem v pořádku?

Ranné příznaky onemocnění zhoubným nádorem tlustého střeva nebo konečníku mohou být podobné hemoroidům, kromě krvácení do stolice se projevují například bolestmi při vylučování, střídáním zácpy a průjmů. V pozdějších stadiích choroby dochází k úbytku váhy, může se objevit i neprůchodnost střev nebo metastázy na játrech. Krev, která se může objevit ve stolici, nemusí nutně předznamenávat přítomnost zhoubného nádoru. Určit, jestli se jedná o zhoubný nádor, vám pomůže váš praktický lékař pomocí jednoduchého testu na okultní (skryté) krvácení do stolice Haemoccult nebo případně specialista – gastroenterolog – pomocí metody zvané kolonoskopie.

Jednoduché a průkazné testy

Standardizovaný okultní test krvácení ve stolici Haemoccult vám poskytne ve své ordinaci praktický lékař. V rámci programu prevence nádorového onemocnění tlustého střeva a konečníku hradí každý rok test Haemoccult osobám starším padesáti let zdravotní pojišťovna. Je doporučováno tento test pravidelně opakovat.

Při návštěvě u lékaře dostanete obálku s testem. Ta obsahuje sadu tří psaníček, která slouží k odběru tří po sobě jdoucích vzorků stolice, a papírové lopatky k pořízení vzorků. Velmi jednoduchý test tedy provádíte doma a nemusíte se obávat trapných situací v čekárně u lékaře. Laboratorní vyhodnocení testu Haemoccult zařídí váš praktický lékař poté, co mu odebrané vzorky v co nejkratším termínu při další návštěvě odevzdáte.

Doporučení pro průběh testování:

v období odběru vzorků a zhruba tři dny před jeho zahájením jezte hodně vlákniny (zelenina, luštěniny a tmavý chléb),
vyvarujte se potravin ze zvířecí krve (maso, paštiky, uzenina),
vynechejte léky s obsahem vitaminu C (celaskon), acetylosalicylové kyseliny (aspirin, acylpirin, ascorutin) a analgetika.

Test byl pozitivní - co bude dál?

Pozitivní test Haemoccult (prokáže přítomnost krve ve stolici) nemusí znamenat, že máte zhoubný nádor tlustého střeva nebo konečníku. Praktický lékař vás pro stanovení příčiny krvácení pošle na další vyšetření ke specialistovi – gastroenterologovi. Toto vyšetření se provádí vždy, když má lékař podezření na jakékoli onemocnění tlustého střeva.

Endoskopická metoda kolonoskopie (také koloskopie) umožňuje diagnostikovat a také odstranit adenomy v celém tlustém střevě. Procedura, která trvá zhruba 20 minut, obsahuje podrobné vyšetření celého tlustého střeva a zároveň umožňuje odběr vzorků pro následné histologické vyšetření.

Pokud při kolonoskopickém vyšetření zjistí lékař výskyt adenomových polypů, dojde v naprosté většině případů k jejich odstranění endoskopickou polypektomií. Tato léčebná metoda umožní polyp odstranit a předat vzorek k dalšímu histologickému vyšetření.

V případě, že vyšetření vzorků tkáně prokážou přítomnost zhoubného nádoru, dojde k individuální léčbě pacienta v rámci onkologické léčby. Nemocní s včas odstraněným CRCA mají po jeho odstranění velkou šanci na uzdravení.

Co je to kolonoskopie?

Termínem kolonoskopie je označováno vyšetření konečníku a tlustého střeva flexibilním endoskopem. Ve většině případů je možno přehlédnout i spodní část tenkého střeva.

Komu je kolonoskopie určena?

Kolonoskopie je doporučena u nemocných v následujících případech:

  1. Ověření chorobného nebo neurčitého nálezu zjištěného při irigoskopii (RTG vyšetření tlustého střeva), ultrasonografii nebo CT, který nevyloučil závažné onemocnění tlustého střeva, a dále jasný patologický nález při RTG vyšetření vyžadující histologické vyšetření (odběr tkáně na mikroskopické vyšetření).
  2. Neobjasněné krvácení ze zažívacího traktu:
    • krvácení z konečníku;
    • meléna (stolice černě zbarvená natrávenou krví);
    • nález okultního krvácení testem Haemoccult.
  3. Nevysvětlitelná anémie (úbytek červených krvinek).
  4. Vyšetření pro střevní novotvary (nádory).
  5. Chronické střevní záněty – kolonoskopie slouží k dosažení přesnější diagnózy, určení rozsahu postižení, aktivity nemoci, ke stanovení vhodné léčby.
  6. Průjmy nejasné etiologie, břišní příznaky, které nebyly vysvětleny (střídavé stolice, bolesti břicha, meteorizmus).
Jaká je příprava před kolonoskopickým vyšetřením?

Před zahájením kolonoskopie musí pacient projít přípravou k vyprázdnění tlustého střeva, která může být pro některé nemocné nepříjemnou a náročnou procedurou. U nemocných užívajících přípravky obsahující železo je doporučeno jejich vynechání 7 dní před výkonem. Tři dny před kolonoskopií je nutno vyloučit zbytkovou stravu a nemocní trpící zácpou by měli mít 2–3 dny tekutou dietu. Existuje množství přípravků k vyprázdnění střeva před výkonem, ale žádný není ideální pro všechny nemocné. Nejčastěji je používána laváž (výplach) 3–4 litry izoosmolárního elektrolytového roztoku s polyetylenglykolem, který je osmoticky vyvážený, a proto bezpečný i u nemocných se srdečním, jaterním a ledvinným onemocněním. Přípravek lze pít nebo jej podávat nazogastrickou sondou v předvečer vyšetření rychlostí cca 1 l za hodinu. Jinou možností k vyprázdnění je stále 20–40% roztok MgSO4 (250 ml), event. v kombinaci s klyzmaty. K sigmoideoskopii (vyšetření esovité kličky – části tlustého střeva nad konečníkem) není nutná perorální příprava, je možno použít mikroklyzma večer před vyšetřením, v případě potřeby lze aplikaci opakovat.

Jaké vyšetření se před kolonoskopií provádí?

Lékař-gastroenterolog (případně chirurg) se vás bude ptát na vaši anamnézu – historii zdravotního stavu (zda se onemocnění tl. střeva vyskytlo v rodině, jaká onemocnění – zejména kardiovaskulární – jste měl/a, zda trpíte na zácpu, na alergie, jaké užíváte léky), bude hodnotit váš celkový zdravotní stav, laboratorní vyšetření (odběry krve na základní biochemické parametry, krevní obraz), event. provede orientační fyzikální vyšetření. Vysvětlí vám význam a průběh kolonoskopie a po objasnění případných nejasností a zodpovězení dotazů vás nechá podepsat informovaný souhlas.

Informovaný souhlas nemocného s vyšetřením obsahuje kromě data vyšetření, identifikačních údajů o nemocném a kontaktního telefonního čísla, kam se může nemocný obrátit v případě pozdních komplikací, základní informace o kolonoskopii, možných komplikacích výkonu, doporučení, jak postupovat po vyšetření (např. kdy je možný příjem potravy, zákaz řízení motorových vozidel, jak dlouho je nutný klidový režim).

Je potřeba před tímto vyšetřením užívat antibiotika?

Standardně se používání antibiotik před vyšetřením používá pouze u rizikových nemocných. Mezi nejrizikovější pacienty patří např. nemocní s vrozenou nebo získanou srdeční vadou, s údajem proběhlé endokarditidy (zánětu srdeční nitroblány), pacienti po náhradě chlopně. U těchto nemocných by měla být před endoskopickým výkonem podána širokospektrá antibiotika k prevenci vzniku bakteriální endokarditidy.

Podávají se před kolonoskopií léky k utlumení?

Někteří nemocní přicházejí na kolonoskopii s pochopitelným studem z vyšetření a obavou, že výkon bude bolestivý. Lidé mají různý práh pro vnímání bolesti. I technicky velmi dobře provedená kolonoskopie může být bez použití léků k utlumení pro nemocného velmi nepříjemným bolestivým zážitkem. V případě nutnosti opakování pak již nemocný nechce toto vyšetření znovu podstoupit. Jestliže si nemocný přeje výkon bez použití léků k utlumení a v průběhu vyšetření změní názor, je možno podat analgosedaci během výkonu, což je zajištěno trvalým žilním přístupem, který je vhodné ponechat ještě během odpočívání po vyšetření – cca 30 min. U vybraných osob (děti, nemocní s psychiatrickými diagnózami nebo v těžkém celkovém stavu) je třeba použití léků k tlumení individualizovat.

Co budou lékaři během vyšetření sledovat?

Během celého výkonu bude nemocného sledovat endoskopická sestra. Protože v průběhu endoskopie může v důsledku snížení koncentrace kyslíku v krvi dojít ke snížení množství kyslíku ve tkáni, jsou zejména staří a rizikoví nemocní ohroženi srdečními a plicními komplikacemi. U rizikových nemocných bude personál kontrolovat EKG a krevní tlak.

Jak vlastní vyšetření probíhá?

Kolonoskop zavádí lékař nemocnému v poloze na levém boku po předchozím vyšetření per rectum (u nemocného s kolostomií – vývodem tl. střeva – na zádech).

Celkovou kolonoskopii (prohlíží se celé tlusté střevo) lze provést u více než 90 % případů, přičemž procento úspěšnosti je podmíněno nejen zkušeností endoskopisty, ale i dobrou přípravou střeva. Asi u 20 % nemocných může být vyšetření technicky obtížné nebo nemožné (pro zúžení střeva). Lékař hodnotí jednotlivé úseky tlustého střeva, případně odebírá částečky tkáně na mikroskopické vyšetření. Protože mnoho polypů (stopkatá výchlipka sliznice), a dokonce časných karcinomů je možno přehlédnout při zavádění přístroje, definitivní posouzení nálezu se provádí při pomalém (ne méně než 5 minut) vytahování přístroje. Tato část výkonu patří mezi nejdůležitější.

Lékař provádějící endoskopii hodnotí vzhled a barvu sliznice, cévní kresbu, abnormální střevní obsah, detailně se věnuje chorobným nálezům, ze kterých je k diagnostickým účelům odebírán různý počet vzorků (biopsií) podle druhu a rozsahu nálezu.

Co následuje po vyšetření kolonoskopií?

Po každém kolonoskopickém vyšetření je pacient umístěn do zotavovací místnosti. Doba na zotavení je různá – od 30 minut do několika hodin – podle věku, celkového stavu, náročnosti, délky a obtížnosti výkonu i podle reakce na použité léky k utlumení bolesti. Při propuštění by měl být vyšetřovaný znovu upozorněn na zákaz řízení motorových vozidel 24 hodin po vyšetření (součást informovaného souhlasu) a měl by dostat telefonický kontakt pro případ vzniku komplikací.

Co to je léčebná kolonoskopie?

Pomocí léčebné kolonoskopie odstraníme polypy (výchlipky) v tlustém střevě tzv. polypektomickou kličkou. Téměř všechny polypy je možné odstranit touto technikou. Jejich odstranění má nejen léčebný, ale i preventivní význam, zejména v případě adenomů (nezhoubných nádorů), které tvoří v tlustém střevě asi 90 % všech polypů a jejichž maligní přeměnou vzniká karcinom (zhoubný nádor).